一、申请人：ｘｘｘ，男，ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日出生，汉族，籍贯，住址ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ是ｘｘ公司职工。
被告：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ职务
联系电话：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在ｘｘｘｘｘ时间受伤工伤。
事实及理由：
申请人是ｘｘｘｘ公司职工，ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日被招入公司，担任ｘｘｘ工作，在ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班时间，因为公司发生ｘｘｘ工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在ｘｘ市ｘｘ医院住院治疗，现已治疗了ｘｘ个月，花费医药费ｘｘｘｘ元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
ｘｘｘ县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：ｘｘｘ
二、申请人：ｘｘｘ
受伤害职工：ｘｘｘ
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：ｘｘ市ｘｘ路ｘｘ号
邮政编码：ｘｘｘｘｘｘ
联系电话：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
联系人：ｘｘｘ
填表日期：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
职工姓名：ｘｘｘ
性别：男
出生日期：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
身份证号码：ｘｘｘｘｘｘｘ
工作单位：ｘｘ市ｘｘｘｘ有限公司
联系电话：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
申请工伤或视同工伤
工伤事故时间：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘ时ｘｘ分
诊断时间：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
伤害部位或疾病名称：右手前臂骨折
受伤害经过简述：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘｘ从家里（ｘｘ新村ｘ幢ｘ单元ｘ号）骑自行车到单位（ｘｘｘｘ路ｘｘ号）上班（上班时间为９时），ｘｘ点ｘｘ分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被１２０救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。
本单位于ｘｘｘｘ年ｘｘ月参加工伤保险，ｘｘｘ于ｘｘｘｘ年ｘｘ月 参加养老保险。
诊断结论：右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见：我（ｘｘｘ）ｘｘｘｘ年ｘｘ月来ｘｘ市ｘｘｘｘ公司工作。ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘ时ｘｘ分在上班途中发生交通事故。
单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。
签字：ｘｘｘ
用人单位意见：ｘｘｘ于ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日在上班途中发生的事故，根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，符合工伤，同意上报。
法定代表人签字： ｘｘｘ
印章（盖单位公章）
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
备注：
「标签: 申请书格式」
