一、家庭人口X人，家庭成员组成：________ ，家庭年收入约X元。
二、家庭的主要收入来源：________________
三、目前家庭主要困难：因某家庭成员患病，家庭现经济收入不能承担医疗费用。
确属贫困家庭，特此证明
村委会（乡镇政府）盖章
经办人签字：
年 月 日
一、家庭人口X人，家庭成员组成：________ ，家庭年收入约X元。
二、家庭的主要收入来源：________________
三、目前家庭主要困难：因某家庭成员患病，家庭现经济收入不能承担医疗费用。
确属贫困家庭，特此证明
村委会（乡镇政府）盖章
经办人签字：
年 月 日