有效身份证件类别：____________ 有效身份证件号码：________________________
联系电话：____________
受委托人姓名：____________ 性别：____________
有效身份证件类别：____________ 有效身份证件号码：________________________
联系电话：____________
委托人于_____年___月___日在________________________ (新生儿出生地点)分娩，特授权委托 ____________(受委托人姓名)办理____________ (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止
委托人签字：____________
_____年___月___日
受委托人签字：____________